Muster-Widerrufsformular

MUSTER-WIDERRUFSFORMULAR

(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

An:

Amplla a.s. Poličská 1823 539 01 Hlinsko Tschechische Republik E-Mail: [email protected] Telefon: +420 739 017 120

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (\) den von mir/uns (\) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (\)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (\):

• Bestellt am (\)/erhalten am (\):
• Name des/der Verbraucher(s):
• Anschrift des/der Verbraucher(s):
• Bestellnummer (freiwillige Angabe):

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier):

Datum:

(\) Unzutreffendes streichen.*

Die Angabe der Bestellnummer ist freiwillig und dient nur der schnelleren Zuordnung; die Wirksamkeit des Widerrufs hängt nicht von ihr ab.